Bası Yaralarının Tedavisi Kim Tarafından, Nasıl Yapılmalıdır ?


Bası yaraları mutlaka hekim gözetiminde tedavi edilmesi gereken yaralardır. Doğru tedavi uygulanamadığı durumlarda yaralar derinleşeceğinden hem tedavisi zorlaşır hem de hastada hayati risk oluşturacak enfeksiyonlara sebebiyet verebilirler.

Bası yaralarının tedavisindeki en önemli basamak önleyici tedavidir. Yani bası yarası oluşabilecek hastayı önceden tespit edip, yara oluşumunu engellemektir. Hareket edemeyen hastalara iki saatte bir posizyonu değişikliği yaptırılması, pozisyon verilirken ciltte friksiyona sebep olunmaması, maserasyonu engellemek için olabildiğince cildin kuru tutulması gerekir. Derinin pudralanarak nem oranının düşürülmesi önerilse de, nemlenen pudranın daha fazla zarar vereceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca bakteri kolonizasyonunu engellemek için hastalara yatak içi bakımların sık uygulanması, cildin düzenli olarak antiseptikler ile muamele edilmesi gereklidir. Ayrıca hastalarda tedavide öncelikli olarak olası yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmelidir. Defekasyon sonrası (büyük abdest çıkardıktan sonra) en kısa zamanda hastanın altının değiştirilmesi gereklidir. Uzun süreli bakım hastalarında (klinik durumun düzelmesi mümkün olmayan hastalarda) diversiyon işlemlerine (idrarın sonda ile toplanması, kalın bardağın karın ön duvarına torbaya bağlanması yani kolostomi açılması) gibi tedbirlere baş vurarak hasta bakımının kolaylaştırılıp temizliğinin sağlanması gündeme getirilmelidir. Ayrıca hastanın altının kuru kalmasını sağlayacak üzerine hasta yattığında tamamen ezilmeyip baza ile hasta arasında hava tabakası kalmasına olanak verip hasta için daha kuru bir ortam sağlayan ve hastanın vücut şeklini alarak daha iyi basınç dağılımına olanak veren viskoeleastik yataklar tercih edilmelidir. Hastanın altındaki çarşaflar her daim kuru olmalı çarşafların kat oluşturarak ekstradan bası yarası oluşturmamasına özen gösterilmelidir. Son oalrak yavaşlayan kan dolaşımını ve iskemiyi ortadan kaldırmak amacı ile her posizyonu değişimi sırasında dolaşımı destekleyen masajlar yapılması büyük önem taşır. Akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır.

Önleyici prensipler uygulanmamış veya her türlü çabaya rağmen yara açılmışsa artık hastanın genel durumu ve açılan yaranın durumuna göre tedavi planlanır. Yapılacak tedavi girişimleri: sistemik, lokal yara ve cerrahi tedavi prosedürleri olarak üçe ayrılır.

Sistemik Tedavi: Tedavide ilk önce hastanın beslenmesi düzeltilmeli, enfeksiyonu var ise sistemik antibiyotik tedavisi başlanmalı, kan şekeri düzensizliği mevcut ise şeker kontrolleri sağlanmalıdır.

Beslenmenin düzeltilmesindeki amaç doku yıkımının önüne geçilerek dokuların kedisini onaracağı metabolik duruma hastayı getirmektir. Bu amaçla hastanın protein ve kalori alımı ayarlanmalıdır. Yara iyileşmesini hızlandıran A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu (artışı) için gerekli olan çinko yanı sıra diğer eder elemanların (demir, bakır ve kalsiyum) takviyeleri günlük diyete eklenmelidir. Oral yolla beslenemeyen hastalar için alternatif yollar olarak nazogastrik sonda veya direk miden besleme (PEG açılması), bunun mümkün olmadığı durumlarda iv. hiperalimentasyon uygulanmalıdır. Tüm bu önlemler sonrasında hastanın kanda albümin seviyesine bakılarak (albümin seviyesi en az 2.2 gr/dl’nin üzerinde olmalı) beslenme düzeyi, kan hemoglobin seviyesine bakılarak (Hb 12 – 15 gr/ 100 ml’nin üstünde olmalı) doku oksijenasyon düzeyi takip edilmelidir.

Bası yarası olan hastaların tedavisinde üzerinde durulması gereken bir diğer konuda enfeksiyondur. Hastalarda yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondası bakımına dikkat edilmeli, akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır. Doku kültürü ve antibiyogram sonrası sistemik antibiyotikler kullanılmalı, hatta sistemik tedavi ve topikal tedavi ile desteklenmelidir.

Basınç nedenler arasında birincil faktör olduğundan açılan yarada da yara bölgesindeki basıncın kaldırılması gerekmektedir. Aksi takdirde yarada iyileşme olmadığı gibi şartlar daha da kötüye gider. Buna yönelik olarak yapılabilecek en basit tedavi önleyici yöntemlerde bahsedildiği gibi hastanın yatak içindeki pozisyonunu en geç iki saatte bir değiştirmektir. Bunu yaparken diğer yerlerinde yeni yaraların oluşmasına da yol açmamak gerekir.

Spastisite bası yarasının tedavisinde göz ardı edilmemesi gereken bir sorundur. Spazmın engellenmesi hem cerrahi uygulanabilmesi, hem de cerrahi sonrası tekrar yara açılımının engellenmesi için gereklidir.

Yara Tedavisi: Lokal tedavide yapılması gereken ilk şey yara yüzeyinin cerrahi temizliğidir (debridmanıdır). Yara yüzeyindeki bütün nekrotik yani ölü dokular alınmalı, enfekte olmuş odaklar drene edilmeli ve debridman esnasında doku kültürü alınmalıdır. Debridman sonrası temizlenen yara bölgesinin topikal yara bakımına geçilir. Topikal bakımda amaç yaranın nemli tutulması, oluşan debrislerin uzaklaştırılması ve enfeksiyonun geriletilmesidir. Bu yaralar dışkı, ter ve idrar kaçakları ile kolayca kontamine olduklarından hemen her zaman yarada enfeksiyon vardır. Bu bulaşma kontrol altında tutulur ve pansuman yöntemi ve sıklığı buna göre ayarlanırsa yara enfeksiyonu hiçbir zaman güçlenemez. Topikal yara bakımı amacıyla kullanılan povidon-iodin, hidrojen peroksit, asetik asit, sodyum hipoklorid, gümüş sulfadiazin gibi çok çeşitli solüsyonlar gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.
Uzun süre debridman sonrası kullanılacak en ideal materyal olarak serum fizyolojik önerilmiştir. Serum fizyolojik ile yapılan ıslak pansumanın etkili olabilmesi için yara boşluğunun ıslatılmış gazlarla çok iyi doldurulmuş olması ve pansumanın 6-8 saatte bir yenilenmesi gerekmektedir. Böylece enfeksiyonda kontrol altında tutulmuş olur. Bu şekilde yapılan pansuman oldukça etkili olmasına karşın cerrahiye hazırlık oldukça uzun zaman almaktadır.
Gelişen teknoloji ile yaraların üzerinin VAC (vacume assisted closure) denilen sistem ile kapatılması mümkün olmuştur. Bu istem ilk olarak sadece yarayı belli aralıklar ile emen bir sistemken artık antiseptik solüsyonlar ile yıkamaya da imkan veren bir sistem haline dönüşmüştür. Yaraları düzenli olarak antiseptik solüsyon ile yıkayıp daha sonda yaradaki solüsyonu emerken yarada biriken bakterileri ve bakteri toksinlerini yara yüzeyinden uzaklaştırır. Ayrıca uyguladığı negatif basınç yara kenarlarının karşılıklı olarak yaklaşmasına imkan sağlayarak yarayı küçültürken granulasyon dokusunun gelişmesine de olanak sağladığından yara boşluğunun hızla kapanmasına da olanak sağlar. Kapalı bir sistem olduğundan yarayı dış ortamdan izole eder. Bu sayede yaranın dışkı ve idrar ile kontamine olmasını engelleyerek enfeksiyon tedavisine de destek olmaktadır. Ağrısız ve idamesi kolay bir yöntemdir.
Bunun dışında kapalı, yarı kapalı, gümüş emdirilmiş yara kapama malzemeleri ve ve aljinat pansuman materyalleri kullanılabilir. Bugün için evre 1 – 2 ülserlerde gümüş emdirilmiş yara kapama malzemeleri ve basınç dağıtan köpüklerin bir arada kullanılması ile hızla yara iyileşmesi sağlanabilmektedir. Bu sistem ile yaralara 2-3 günde bir pansuman ihtiyacı olmakta, kapalı pansuman oluğu için yaraların kontaminasyon riski de azalmaktadır. Kapalı pansumanlarda hidrokolloidler de kullanılabilir. Hidrokolloidler hava geçişine müsaade etmezler. Yara ile karşılaştıklarında jel halini alırlar. 3-5 günde bir değiştirilebilmeleri bir avantajdır fakat sadece evre 1 – 2 ülserlerde etkilidirler. Yarı kapayıcı pansumanlar hava geçişine izin veren poliüretan tabakadan oluşurlar. Sadece yüzeyel ve enfekte olmayan yaralarda etkilidir. Aljinatlar akıntılı olan yaralarda emici fonksiyon görürler. Doğal yolla yıkılır, granulasyon dokusu gelişimini engellemez ve bakteriyel kontaminasyonu azaltırlar.

Yaranın Cerrahi Tedavisi: Bası yaralarında cerrahi girişim gerekçeleri şöyledir.

  • Yarada iyileşme olmaması
  • Yaranın eklem boşluklarına ve kemiğe kadar ilerlemiş olması
  • Hastanın kısa sürede mobilize olma gereği
  • Yaranın geniş olması ve genel tıbbi durumunu kötü yönde etkilemesi
Cerrahide ilk safha ülser eksizyonudur. Ülser eksize edilirken radikal davranılması gerekmektedir. Ülserin tamamının etrafındaki nekrotik doku materyali ile birlikte çıkarılması gerekir. Ayrıca tabandaki granülasyon dokusu da uzaklaştırılmalıdır. Çünkü bu doku seröz akıntıya neden olup cilt flebinin yapışmasına engel olur ve flep altında seroma oluşumuna neden olabilir. Kemik dokuyu destrükte etmiş yaralarda, kemik doku sağlam kemiğe ulaşana dek debride edilerek çıkarılmalıdır. Sonrasında oluşan boşluğun çevre dokulardan doku transferi yapılarak kapatılması gerekir. Kaslarında transfer edildiği kapamaların diğer yöntemlere üstün olduğu gösterilmiştir. Kas dokusunun iyi kanlanan bir doku olması, büyük hacimli boşlukları doldurmaya elverişli yapıda olması, ilerleyen dönemde tekrar cerrahi girişime olanak sağlaması kas-deri fleplerinin avantajlarıdır. Ayrıca iyi kanlanan kas dokusu enfeksiyon ile mücadelede de avantaj sağlamaktadır. Yeterli doku aktarılması kemikler üzerinde tampon etkisi yaratarak aynı bölgede tekrarlayan yaraların açılma ihtimalini de düşürmektedir.
Prof.Dr. Halil İbrahim Canter
Prof.Dr. Halil İbrahim Canter
Halil İbrahim Canter, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İngilizce bölümünden 1996 yılında mezun olmuş, aynı üniversitenin Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bölümünde 2003 yılında uzmanlık eğitimini, 2008 yılında İleri Plastik Cerrahi doktora programını tamamlamıştır. 2006-2007 yıllarında ABD’de Klinik fellow olarak Kraniofasiyal cerrahi alanında çalışmıştır. Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi alanındaki ihtisası haricinde Ağız Çene ve Yüz Cerrahisi ihtisası ve El Cerrahisi üst ihtisas mevcuttur. 2009 yılında Doçent, 2014 yılında Profesör unvanlarını almıştır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir